Ngày 17-12, Sở Y tế Đà Nẵng cho biết đã có kết luận của Hội đồng chuyên môn (HĐCM) đánh giá sự cố y khoa khiến 2 sản phụ tử vong, 1 sản phụ nguy kịch xảy ra tại BV Phụ nữ.
Thứ trưởng Bộ Y tế Nguyễn Trường Sơn thăm hỏi gia đình sản phụ nguy kịch nghi do thuốc gây tê Bupivacaine
Theo đó, sau khi nghe BV Phụ nữ báo cáo và nghiên cứu hồ sơ bệnh án, thu thập thông tin dữ liệu liên quan và các ý kiến thảo luận, HĐCM đi đến kết luận: BV Phụ nữ là BV ngoài công lập được Bộ Y tế cấp giấy phép hoạt động khám chữa bệnh với hình thức BV chuyên khoa. 10 năm qua, BV đã thực hiện 11.126 ca mổ lấy thai, chưa gặp tai biến về gây tê, gây mê. Các kỹ thuật thực hiện trên 3 bệnh nhân nêu trên đều đã được cơ quan chức năng phê duyệt danh mục chuyên môn kỹ thuật. Các thành viên liên quan tham gia điều trị 3 ca này đều đã có chứng chỉ hành nghề và phạm vi hoạt động chuyên môn phù hợp. Trong đó có một BS gây mê chính là cơ hữu và một BS không phải cơ hữu nhưng có hợp đồng với BV.
Tính đến thời điểm xảy ra sự cố tại BV Phụ nữ, Sở Y tế chưa nhận được văn bản nào liên quan đến lô thuốc gây tê đã sử dụng cho các bệnh nhân nêu trên từ Cục Quản lý Dược của Bộ Y tế, các cơ quan quản lý chuyên môn có liên quan và nhà cung ứng thuốc.
Kết quả kiểm nghiệm ngày 9-12-2019 của Viện Kiểm nghiệm thuốc Trung ương về mẫu thuốc Bupivacaine (49Gt 115 và 49Gt 116) cho thấy đều đạt yêu cầu chất lượng theo tiêu chuẩn cơ sở.
Theo đó, Sở Y tế xác định cả 3 ca bệnh đều là sự cố y khoa nghiêm trọng liên quan đến thuốc gây tê Bupivacaine. Về nguyên nhân sự cố: ca thứ nhất và ca thứ 2 tử vong nghĩ nhiều đến sốc phản vệ hoặc ngộ độc thuốc gây tê Bupivacaine; ca thứ 3 chẩn đoán xác định ngộ độc thuốc gây tê Bupivacaine.
Về xác định có hay không sai sót chuyên môn của BV Phụ nữ, HĐCM kết luận, quy trình tổ chức đón tiếp, theo dõi, chăm sóc bệnh nhân đều đúng quy định. Các chẩn đoán bệnh chính, bệnh kèm, biến chứng là phù hợp; đã xử lý theo chẩn đoán sốc phản vệ và đã nghĩ đến ngộ độc thuốc gây tê Bupivacaine. Tuy nhiên đối với trường hợp sản phụ Tr., hồ sơ bệnh án không thể hiện rõ diễn biến lâm sàng cũng như y lệnh cụ thể trong quá trình cấp cứu người bệnh. Về tổ chức phân tích tìm nguyên nhân do sự cố y khoa và báo cáo phản ứng có hại của thuốc (ADR) trên hệ thống thì BV chưa tổ chức HĐCM phân tích tìm nguyên nhân của ca bệnh và không báo cáo ngay phản ứng có hại của thuốc (ADR) trên hệ thống khi sự cố xảy ra.
Đối với ca thứ 2, tuy BV đã tổ chức hội đồng phân tích tìm nguyên nhân nhưng chậm. Không báo cáo kịp thời phản ứng có hại của thuốc (ADR) trên hệ thống khi sự cố xảy ra.
Theo đó HĐCM Sở Y tế Đà Nẵng yêu cầu BV Phụ nữ cần rút kinh nghiệm về các ca bệnh đã xảy ra sự cố y khoa này. Tập trung chú trọng ở khâu tiên lượng bệnh, báo cáo ngay các sự cố y khoa theo quy định, tránh chậm trễ.
Trước đó, ngày 20-10 và 17-11, tại BV Phụ nữ đã xảy ra các vụ tai biến khiến 2 sản phụ tử vong và 1 sản phụ nguy kịch sau khi dùng thuốc gây tê Bupivacaine để phẫu thuật lấy thai. Sự việc này đã được Bộ Y tế yêu cầu Đà Nẵng xác minh, làm rõ nguyên nhân.
Bài, ảnh: Vĩnh Yên
Bình luận (0)