Bảo hiểm Xã hội TP.HCM: Những điều cần biết về bảo hiểm y tế học sinh – sinh viên năm học 2015-2016

1. Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế học sinh – sinh viên

Là học sinh, sinh viên (ngoại trừ những em đã tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) các nhóm đối tượng khác theo quy định của Luật BHYT) đang học tại các cơ sở giáo dục thuộc hệ thống giáo dục quốc dân.

2. Mức đóng và thời hạn sử dụng thẻ BHYT:

2.1 Mức đóng

Bằng 4,5% mức lương cơ sở (1.150.000 đồng) nhân với số tháng tương ứng thời hạn sử dụng của thẻ BHYT. Năm học 2015-2016 thực hiện từ 1-10-2015 đến 31-12-2016 (15 tháng). Có thể đóng theo một trong 2 phương án sau: Phương án 1 (đóng đủ 15 tháng): 4,5% x 1.150.000 đồng x 15 tháng = 776.250 đồng. Trong đó: Học sinh – sinh viên đóng 70% = 543.375 đồng. Ngân sách Nhà nước hỗ trợ 30% = 232.875 đồng; Phương án 2 (đóng theo 2 đợt): Đợt 1 đóng từ 1-10-2015 đến 31-3-2016, học sinh đóng 217.350 đồng. Đợt 2 đóng từ 1-4-2016 đến 31-12-2016, học sinh đóng 326.025 đồng.

2.2 Thời hạn sử dụng thẻ BHYT

Từ ngày 1-10-2015 hoặc từ ngày hết hạn của thẻ BHYT được cấp trong năm học trước đến ngày 31-12-2016 hoặc 31-3-2016 (tùy chọn vào phương án đóng). Đối với học sinh lớp 1, nếu sinh sau tháng 9 giá trị thẻ từ đầu tháng sinh đó (1-10, 1-11 hoặc 1-12-2015) và có mức đóng tương ứng với số tháng sử dụng. Đối với học sinh lớp 12 và sinh viên năm cuối: Từ ngày 1-10-2015 hoặc từ ngày hết hạn của thẻ BHYT được cấp trong năm học trước đến ngày 30-9-2016.

Lưu ý: Trường hợp tham gia lần đầu hoặc tham gia không liên tục từ 3 tháng trở lên, thì thẻ BHYT có thời hạn sử dụng sau 30 ngày kể ngày nhà trường nộp tiền BHYT.

3. Phương thức đóng

Đóng tại trường đang theo học.

4. Đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT

Được quyền đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo hướng dẫn của cơ quan Bảo hiểm Xã hội (danh sách cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được niêm yết tại nhà trường). Được thay đổi cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu vào đầu mỗi quý từ ngày 1 đến ngày 10 của tháng đầu quý.

5. Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh BHYT

Khám đúng nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu: Xuất trình thẻ BHYT cùng với giấy tờ tùy thân có ảnh (gồm thẻ học sinh/sinh viên có ảnh hoặc CMND); Cấp cứu: Được khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào và phải xuất trình thẻ BHYT cùng với giấy tờ tùy thân có ảnh trước khi ra viện. Chuyển tuyến điều trị: Phải có hồ sơ chuyển viện của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Khám lại theo yêu cầu điều trị, phải có giấy hẹn khám lại của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

6. Phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT

6.1. Được quỹ BHYT chi trả các chi phí sau đây: Chi phí chăm sóc sức khỏe tại trường; khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng; thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế trong danh mục của Bộ Y tế.

6.2 Mức hưởng BHYT

6.2.1. Khi đi khám bệnh, chữa bệnh đúng quy định (đúng nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu, cấp cứu, hoặc được chuyển tuyến) thì được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau: 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 175.500 đồng và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến; 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các trường hợp khác.

6.2.2. Trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán: Tại bệnh viện tuyến Trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú; tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú; tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh (nội trú lẫn ngoại trú).

6.2.3. Từ ngày 1-1-2016, đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn thành phố như đúng nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu.

6.2.4. Trường hợp khám chữa bệnh tại nơi không ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT, được thanh toán như sau: Ngoại trú tại cơ sở y tế tuyến huyện và tương đương: 60.000 đồng/lần. Nội trú: Tại cơ sở y tế tuyến huyện và tương đương 500.000 đồng/lần; tại cơ sở y tế tuyến thành phố và tương đương 1.200.000 đồng/lần; tại cơ sở y tế tuyến Trung ương và tương đương 3.600.000 đồng/lần.