Rộng cửa khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

Từ ngày 1-1-2016, Luật Bảo hiểm y tế có những sửa đổi liên quan chặt chẽ với quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) trong việc tiếp cận các dịch vụ y tế. Theo đó, người bệnh không bị giới hạn nơi khám chữa bệnh, được thông tuyến khám chữa bệnh BHYT (giữa tuyến xã và tuyến huyện) trên cùng địa bàn.

Thêm nhiều lựa chọn, vẫn… đúng tuyến

Bộ Y tế đã có Thông tư số 40/2015/TT-BYT về quy định đăng ký khám chữa bệnh BHYT ban đầu và chuyển tuyến khám chữa bệnh (KCB) có hiệu lực từ 1-1-2016. Theo đó, người có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB tuyến xã, hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện (BV) tuyến huyện được quyền KCB BHYT tại trạm y tế tuyến xã, hoặc phòng khám đa khoa, hoặc BV tuyến huyện khác trong cùng địa bàn tỉnh. Đơn cử đăng ký BHYT ở BV huyện Củ Chi, Bình Chánh cũng có thể KCB BHYT tại BV quận 1, quận 10 mà không cần giấy chuyển viện. Không những vậy, người bệnh có BHYT còn có quyền được KCB tại phòng khám, bệnh viện tư nhân tương đương mà vẫn hưởng 100% chứ không phải 70% như lâu nay. “Điều này có nghĩa không còn bó buộc là đăng ký KCB BHYT ban đầu ở nơi nào thì mới được hưởng quyền lợi ở nơi đó như trước đây, mà đi khám chỗ khác trong cùng tỉnh cũng được hưởng”, ông Lê Văn Khảm, Phó Vụ trưởng Vụ BHYT (Bộ Y tế) lý giải.

Hướng dẫn sử dụng thuốc cho bệnh nhân diện bảo hiểm y tế tại Bệnh viện Đa khoa khu vực Củ Chi, TPHCM Ảnh: NGỌC TRƯƠNG

Cũng theo ông Khảm, người có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB tuyến xã được chuyển tuyến đến BV huyện và BV y học cổ truyền tỉnh (trong trường hợp BV huyện không có khoa y học cổ truyền) cũng được hưởng quyền lợi đầy đủ. Người có thẻ BHYT khi được BV tuyến huyện chuyển tuyến đến trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh cũng không còn bị coi là trái tuyến. “Trước đây, tại BV tuyến huyện, trong trường hợp người dân đi khám không đúng tuyến theo quy định thì quỹ BHYT sẽ chỉ thanh toán 70% chi phí khám chữa bệnh. Theo Luật BHYT sửa đổi, bắt đầu từ ngày 1-1-2016 quỹ sẽ thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh đối với những đối tượng khám chữa bệnh trong cùng địa bàn tỉnh”, ông Lê Văn Khảm cho biết.

Điều đáng nói, việc sửa đổi theo Thông tư 40 nói trên còn tạo điều kiện cho người dân tiếp cận dịch vụ y tế được hưởng BHYT khi phải đi làm ăn, học tập xa địa phương. Theo bà Lưu Thị Thanh Huyền, Phó Giám đốc Bảo hiểm xã hội TPHCM, nếu lâu nay một công nhân mua BHYT ở Thanh Hóa nhưng đi làm ở TPHCM và đau ốm rất khó được KCB ở TPHCM để hưởng quyền lợi BHYT mà thường bị xem là trái tuyến. Tuy nhiên, theo quy định mới, trường hợp người tham gia BHYT đi công tác, học tập, làm việc lưu động hoặc tạm trú dưới 12 tháng tại địa phương khác thì được KCB tại cơ sở KCB trên địa phương đó, tương đương với tuyến của cơ sở KCB ban đầu ghi trên thẻ BHYT. Theo các chuyên gia y tế, việc mua thẻ BHYT ở tỉnh này và được KCB ở tỉnh khác cùng tuyến tương đương đảm bảo được quyền lợi của người dân bởi đa phần người dân các tỉnh đi học tập, lao động địa phương khác đều chỉ tạm trú, thời vụ.

Có dễ trục lợi?

Trên bình diện chung, quy định mới về BHYT có thêm thuận lợi cho người dân trong KCB, mặc dù quy định chuyển tuyến KCB BHYT về nguyên tắc được thực hiện theo Thông tư số 14/2014/TT-BYT về chuyên môn kỹ thuật giữa các cơ sở KCB. Trong đó, quy định về chuyển tuyến góp phần giảm phiền hà cho người dân. Theo quy định mới, khi đăng ký khám ban đầu và đã được chuyển lên tuyến thứ 2, nhưng nếu ở đó không chữa được bệnh thì tuyến thứ 2 sẽ chuyển lên tuyến cao hơn, người bệnh không cần quay trở về lấy giấy giới thiệu từ tuyến đăng ký ban đầu. Khi chuyển như vậy thì người bệnh sẽ được hưởng đầy đủ quyền lợi của BHYT đang sử dụng. “Trong trường hợp không có giấy chuyển viện lên tuyến trên, người bệnh có BHYT khi khám ngoại trú không được hưởng quyền lợi gì; còn khi phải nhập viện điều trị nội trú chỉ được hưởng 40% trong phạm vi mức hưởng”, ông Vũ Xuân Bằng, Phó trưởng Ban Thực hiện chính sách BHYT- Bảo hiểm xã hội Việt Nam, cho biết.

Khám chữa bệnh BHYT tại một bệnh viện ở TPHCM.

Mặc dù được cho là tháo gỡ những khó khăn, giảm phiền phức đáng kể cho người dân có BHYT, nhưng theo các chuyên gia y tế, Thông tư 40 cũng “mở” ra những “cơ hội” cho trục lợi BHYT hoặc đẩy một số cơ sở KCB ban đầu rơi vào khốn đốn. “Nhiều BV tuyến huyện yếu kém sẽ khó khăn do bệnh nhân không lựa chọn, không có bệnh nhân khi thông tuyến kỹ thuật”, một chuyên gia y tế nhìn nhận. Trong khi để đầu tư về nhân lực, chuyên môn kỹ thuật tốt, đáp ứng nhu cầu KCB ban đầu không phải là dễ đối với một số BV tuyến huyện hiện nay. Thậm chí, theo lãnh đạo Bảo hiểm xã hội Việt Nam, đối với những cơ sở y tế không đảm bảo chất lượng KCB theo quy định của Bộ Y tế và không đảm bảo được quyền lợi của người bệnh thì không ký hợp đồng KCB BHYT! Mặt khác, với cơ chế “thoáng”, tình trạng lạm dụng quỹ BHYT, trục lợi quỹ BHYT có thể càng thêm phức tạp. “Một ngày một người bệnh có BHYT có thể chạy “sô” khám 3-4 nơi mà rất khó kiểm soát. Chưa kể sẽ tạo thêm sự lãng phí, thậm chí lạm dụng thuốc BHYT để tuồn ra bên ngoài”, một chuyên gia y tế khuyến cáo.

Theo Thứ trưởng Bộ Y tế Nguyễn Thị Xuyên, Bộ Y tế và Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã hạn chế những tiêu cực trong trục lợi BHYT, trong đó chủ trương thống nhất về mặt quản lý quỹ cũng như phân phối một cách minh bạch. Mặt khác, sẽ gia tăng thanh kiểm tra, giám sát trong quá trình thực thi. Về lâu dài, theo bà Xuyên, tiến tới hệ thống cơ sở KCB phát triển đồng đều sẽ giảm bớt các thủ tục hành chính, hạn chế tiêu cực. Cụ thể, từ 1-1-2021 sẽ thông tuyến KCB BHYT đối với các cơ sở KCB tuyến tỉnh trên phạm vi cả nước, người dân không cần sử dụng giấy chuyển tuyến, chuyển viện.

Theo quy định, trong trường hợp người bệnh đến cơ sở KCB không phải là cơ sở KCB BHYT ban đầu và sau đó được chuyển tiếp đến cơ sở KCB khác thì chỉ cần giấy chuyển tuyến của cơ sở KCB nơi trực tiếp chuyển người bệnh đi. Giấy chuyển tuyến có giá trị sử dụng trong 10 ngày làm việc, kể từ ngày ký. Riêng một số trường hợp mắc bệnh mạn tính, trong đó có các bệnh như hội chứng viêm thận mạn, suy thận mạn, chạy thận nhân tạo chu kỳ… được sử dụng giấy chuyển tuyến từ cơ sở y tế tuyến trước, từ ngày được giới thiệu cho đến hết ngày 31-12 của năm đó. Trường hợp đến hết ngày 31-12 của năm đó mà người bệnh vẫn đang điều trị nội trú tại cơ sở KCB thì giấy chuyển tuyến có giá trị sử dụng đến hết đợt điều trị nội trú đó.

TƯỜNG LÂM/SGGP